Word vriend van Museum het Schip

Naam:(*)

Wat is uw naam?

Adres:(*)

Wat is uw adres?

Postcode en woonplaats:(*)

Wat is uw postcode en woonplaats?

Eventuele naam duovriend:

Telefoon:

E-mailadres:(*)

Wat is uw e-mailadres?

Ik kies voor de volgende opties:(*)

Vriend voor 35 euro per jaar

Royaal Vriend voor 50 euro per jaar

Twee Vrienden op één adres voor 55 euro per jaar

Twee Royale Vrienden op één adres voor 75 euro per jaar

Voor welke opties kiest u?

Ik machtig Museum het Schip om (minimaal 35 euro)

tot wederopzegging jaarlijks af te schrijven van: **

Rekeningnummer:(*)

Wat is uw rekeningnummer?

Naam rekeninghouder:(*)

Op welke naam staat uw bankrekening?

Plaats rekeninghouder:(*)

Wat is de plaatsnaam van uw bankrekening?

Datum:(*)

Welke dag is het vandaag?

Opmerkingen:

* Wilt u dit veld in ieder geval invullen?
** U kunt altijd na afschrijving binnen 56 dagen het bedrag terug laten storten.